汶上縣人民政府 通知公告 濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表

【本新聞由汶上信息港搜集自網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系本站刪除】

濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表

醫(yī)療機構名稱
詳細地址
機構代碼						法人代表
所有制形式						機構類別
醫(yī)院等級						郵政編碼
醫(yī)療機構周圍醫(yī)保定點情況
基本醫(yī)療保險管理部門
聯(lián)系人						聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號						批準時間
上年度業(yè)務 收入						使用面積
衛(wèi)生技術人員構成			總?cè)藬?shù)	高級職務			中級職稱	初級職稱		參加社會保險情況
	醫(yī)生
	護士
	醫(yī)護人員
	其他人員
	合計

 

科室設置及病床數(shù)	科室	床位數(shù)	科室		床位數(shù)	科室	床位數(shù)
申請內(nèi)容	（申請單位印章）   法人代表簽字：                                    年  月  日
社會保險經(jīng)辦機構審查意見：   （印章）                           年  月  日				人力資源社會保障部門審查意見：   （印章）    年  月  日

 

+ e s8 ~. n* ~7 @8 x