汶上縣對醫(yī)療保險、生育保險最新有關(guān)政策的說明【2012年】

汶上縣對醫(yī)療保險、生育保險最新有關(guān)政策的說明【2012年】

各參保單位、參保人員：

近期，濟寧市對醫(yī)療、生育保險政策作了部分調(diào)整，現(xiàn)將調(diào)整的主要內(nèi)容告知如下：

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策

（一）實施門診統(tǒng)籌制度

為進一步健全汶上縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，汶上縣近期將實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。即對除門診特殊疾病病種外的普通疾病門診費用給予一定數(shù)額的報銷。參保職工、居民可選擇汶上縣任何一家經(jīng)市局審批公布的門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為自己的門診簽約定點醫(yī)療機構(gòu)。凡符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次門診起付標準為30元，起付標準以上的門診費用由統(tǒng)籌基金支付50%，在一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為600元。

（二）實現(xiàn)與省直21家定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

按照省廳、市局安排，汶上縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保已與濟南21家醫(yī)療保險定點醫(yī)院（名單附后）實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。凡汶上縣按有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定去濟南此21家定點醫(yī)院住院治療的參保職工、居民在出院時即可實現(xiàn)即時報銷。但需要注意以下事項：

1、轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員應(yīng)在汶上縣醫(yī)保處辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由單位領(lǐng)取《山東省異地就醫(yī)備案表》（以下稱《備案表》）。

異地安置人員需住院的，應(yīng)由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式告知汶上縣醫(yī)保處（無需回參保地辦理備案手續(xù)），醫(yī)保處負責將其個人信息上傳省醫(yī)保異地就醫(yī)平臺系統(tǒng)。

參保人員因出差、休假等原因在濟南發(fā)生急診住院的，應(yīng)通過參保單位（或其親屬）在縣醫(yī)保處辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，領(lǐng)取《備案表》。住院醫(yī)療費用結(jié)算執(zhí)行轉(zhuǎn)診政策規(guī)定。

2、異地就醫(yī)參保人員在定點醫(yī)院辦理住院時，需持《備案表》（異地安置人員無需提供《備案表》）、本人醫(yī)保證、身份證，經(jīng)定點醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理住院手續(xù)，并按預(yù)計住院總費用的一定比例交付住院押金。

3、參保人員出院時，需個人承擔的自負部分，由個人支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)院記賬。

4、出院結(jié)算手續(xù)辦理完畢后，參保人持《山東省基本醫(yī)療保險費用結(jié)算明細單》、住院費用發(fā)票出院，醫(yī)院不再提供病歷首頁、醫(yī)囑單、費用匯總明細等資料。《備案表》留醫(yī)院存檔。

5、除此21家已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院外，參保職工、居民在濟南其他醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用，仍回汶上縣醫(yī)保處報銷。前往此21家定點醫(yī)院住院的參保職工、居民，未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，所發(fā)生醫(yī)療費用不予報銷。

二、生育保險政策

市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實行生育醫(yī)療費零負擔有關(guān)問題的通知》（濟人社發(fā)【2012】28號）文件規(guī)定，自2012年7月1日起，在全市范圍內(nèi)實行職工生育醫(yī)療費個人零負擔。參保職工應(yīng)注意以下事項：

（一）職工懷孕檢查或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，可自主選擇一所經(jīng)縣人力資源社會保障部門定點并簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)作為本人的服務(wù)機構(gòu)。職工在選擇懷孕檢查定點醫(yī)療機構(gòu)時，可一并選擇其作為本人的生育服務(wù)機構(gòu)，也可另行選擇生育服務(wù)機構(gòu)。

（二）職工在選擇定點醫(yī)療機構(gòu)時，因填寫《汶上縣生育保險醫(yī)療服務(wù)備案表》，持《身份證》、《生育證》（計劃生育手術(shù)書面申請）及用人單位的書面證明（原件或復印件）到醫(yī)保處核定備案。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選擇，原則上不予變更。如有特殊情況，可向醫(yī)保處申請。未經(jīng)醫(yī)保處批準變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，變更后發(fā)生的費用，生育保險基金不予支付。

（四）參保職工回原籍分娩等特殊情況，經(jīng)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)生育發(fā)生的醫(yī)療費用，超過生育保險醫(yī)療費定額標準的，按定額標準結(jié)算；低于生育保險醫(yī)療費定額標準的，據(jù)實結(jié)算。

（五）生育職工要求提供特殊醫(yī)療服務(wù)（含自行要求增加檢查內(nèi)容、未有剖腹產(chǎn)指征本人要求剖腹產(chǎn)手術(shù)等），定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行事前書面告知義務(wù)，經(jīng)生育職工或家屬簽字同意，相關(guān)費用由參保職工支付。如定點醫(yī)療機構(gòu)未履行事前告知義務(wù)，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（六）醫(yī)保處與定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標準結(jié)算生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用。除生育職工及家屬要求提供的特殊醫(yī)療服務(wù)外，定點醫(yī)療機構(gòu)不得向生育職工另行收取費用。

（七）參加生育保險男職工的配偶無工作單位的，其生育醫(yī)療費用與醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金結(jié)算，由男職工或男職工所在單位持男女雙方《居民身份證》、《結(jié)婚證》、《生育證》、出院小結(jié)、《出生醫(yī)學證明》、醫(yī)療費用發(fā)票、職工配偶戶口所在地居（村）委會的證明材料，到醫(yī)保處申領(lǐng)生育補助金。發(fā)生的醫(yī)療費用超過定額標準50%的，按50%支付；低于50%的，據(jù)實支付。

各單位務(wù)必將上述內(nèi)容告知各參保人員，詳細內(nèi)容請登錄汶上縣人力資源和社會保障局網(wǎng)站（）查詢。聯(lián)系電話：7221008。

附：

山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單

    1、省立醫(yī)院（含東院）              2、省立醫(yī)院西院（山東省耳鼻喉醫(yī)院）

    3、省醫(yī)學影像研究所                4、齊魯醫(yī)院

    5、山東大學第二醫(yī)院                6、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（山東省中醫(yī)院）

    7、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院      8、省千佛山醫(yī)院

    9、濟南軍區(qū)總醫(yī)院                  10、省交通醫(yī)院

    11、濟南市中心醫(yī)院                 12、省腫瘤醫(yī)院

    13、省施爾明眼科醫(yī)院               14、省胸科醫(yī)院

    15、省皮膚病醫(yī)院                   16、省精神衛(wèi)生中心

    17、濟南市傳染病醫(yī)院               18、山東省眼科醫(yī)院

    19、山東省內(nèi)分泌與糖尿病醫(yī)院（山東省醫(yī)學科學院糖尿病醫(yī)院）

    20、山東紅十字眼科醫(yī)院             21、濟南市明水眼科醫(yī)院

汶上縣社會醫(yī)療保險處

                                      二〇一二年六月二十九日

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